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医疗纠纷案件适用法律与举证责任分析

刘亮


　　医疗纠纷案件也始终是人民法院民事审判工作的难题之一。然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果。本文拟从审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的若干问题入手，探讨如何正确理解和适用法律及行政法规来妥善处理此类案件。
　　一、审理医疗纠纷案件适用法律的问题。
　　2004年最高法院出台了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》），这一司法解释使人身遭到侵害时在司法救济上有了明确而规范的标准，是《民法通则》关于人身侵权的具体法律适用的规定，但作为同属于人身侵权的医疗纠纷是否适用于该解释却没有明确。因该司法解释未对医疗纠纷案件的适用作出排斥规定，引起了诉讼一方即患者的诉请选择权。依据国务院2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），因医疗事故造成死亡或残疾的，得到赔偿的数额远远低于适用《人身损害赔偿解释》规定计算出的赔偿数额。在这种情况下，刺激了医、患双方不同的诉讼追求：医者为追求最低限度的赔偿，无论其医疗过错行为是否构成医疗事故，均会极力主张医疗事故鉴定，并要求适用《条例》进行实体处理；而患者为追求最大限度的赔偿，即使医者的医疗过错行为可能构成医疗事故，也绕开医疗事故鉴定而要求司法鉴定（医疗过错鉴定），并要求按最高人民法院《人身损害赔偿解释》确定的赔偿标准承担医疗侵权赔偿责任。这一规定的消极后果十分明显：患者的人身权利遭受医疗过错行为同等损害却享受不同等的赔偿待遇；构成医疗事故应当是侵犯患者人身权利案件中后果最严重的情形，但按照《条例》获得的赔偿却不是最高的。这种失衡，导致当事人产生质疑，有的当事人因此上访、闹事，甚至认为闹就能多给钱，而审判人员对此无法给予更多的解释，案件是否属于医疗事故成为赔偿数额的分水岭，判决时法官左右为难，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果却大相径庭，适用法律不统一，影响法院公正司法的形象。对于这种机制产生的消极影响，有的法院已经进行调整，通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法填补法律漏洞，避免因机械适用法律加剧医患冲突。
　　二、医疗事故鉴定的问题。
　　审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。审判实践中，法官审理此类案件时在鉴定方面存在以下问题：
　　1、医学会的法律地位问题。医学会作为医疗事故鉴定主体，虽然是独立的社团法人，但地方卫生行政部门是辖区地方医学会的业务主管单位，而且医学会基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立，人员、经费和办公场所等实际问题也常常影响鉴定工作的正常开展。
　　2、在具体鉴定过程中常常出现以下实际问题：（1）鉴定事项单一。医学会只受理“是否构成医疗事故”的鉴定事项。（2）医学会在组织鉴定中，专家鉴定人常常不注意病历材料的真实与否，忽略患方提出的“病历不真实”的疑问，忽略病历材料真假对鉴定结论的影响因素。（3）鉴于《医疗事故分级标准（试行）》规定的条款过于简单、笼统，在具体鉴定过程中，常常找不到相关条款，不能准确评定残疾等级。
　　3、鉴定时间长，重新鉴定多。人民法院在审理中需要委托医学会再次鉴定或委托其他鉴定机构鉴定，从而影响审判效率。
　　以上诸多问题使得法官难以准确适用医疗事故鉴定结论，患方申请其他司法鉴定机构进行医疗过错等事项鉴定的数量增多。但法官不采信结论或委托其他鉴定机构鉴定又受到卫生行政部门及医疗机构的质疑。这些问题的存在使法院在审理医疗纠纷案件时经常处于两难的境地，因此急待有关部门予以明确的界定。
　　三、举证责任的问题
　　《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）规定在医疗纠纷案件审理中实行举证责任倒置，很多人片面地理解为由医疗机构提供所有证据，患者无需举证。因此，实行举证责任倒置后，大多数患者往往将注意力集中在让医院方无法举证证明其无过错而导致其因举证不能而承担败诉责任方面，而不注重完成自己的举证责任。对医方出示的一些客观证据，不能实事求是地予以确认，往往提出许多质疑，凭空猜测，有的甚至采取否定一切证据的态度，经常为了一些不影响治疗结果的诊疗环节纠缠不清。对此，医方往往也不能围绕案件争议焦点进行有力的举证，有的也搞不清自己到底应该如何举证。有的干脆将病案资料全部作为举证内容，既缺少针对性，也导致案件审理工作量加大。《证据规则》对医患之间的举证责任分配是医重患轻，但并非全部免除患者的举证责任，也并不是医疗机构负全部的举证责任。当事人举证的目的，也就是他举出证据想说明什么。这要遵循“谁主张，谁举证”的原则。对于存在医疗行为、损害结果以及损害结果的程度的证据则仍应由原告患者提供，来证明存在着侵害与损害的因果关系。《证据规则》只是免除了患者就医疗机构是否存在主观上的过错进行举证的责任。审理中，在因果关系存在的基础上，首先推定医疗机构具有过错，若医疗机构不能提供反证推翻对其的过错推定，则应承担赔偿责任。这里的反证是指“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错”，而且只需其中一项便可。法律之所以这样规定是因为医疗纠纷的复杂性和技术性，患者个人不具备医学专业知识，而医疗机构更了解损害事实的发生，让其举证有利于查清事实，可保护患者的合法权益。



北安市人民法院　刘亮
安徽省池州市人民政府


池政〔2007〕54号

关于印发池州市人民政府政务督查工作暂行规定的通知



各县、区人民政府，九华山风景区、开发区、站前区管委会，市政府各部门、各直属机构：
　　《池州市人民政府政务督查工作暂行规定》业经市政府第23次市长办公会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。


二〇〇七年六月六日


池州市人民政府政务督查工作暂行规定

　　为进一步促进市政府重大决策和重要工作部署的贯彻落实，确保政令畅通，实现政务督查工作科学化、制度化、规范化、程序化，根据《安徽省人民政府关于加强政务督查规范目标管理工作的通知》（皖政〔2001〕19号）精神，特制定本规定。

一、政务督查工作指导思想
　　以科学发展观为统领，围绕中心、注重实效，改进作风、狠抓落实，积极探索新形势下督查工作的新方法、新途径，多形式、多渠道强化政务督查工作，为提高政府行政执行力提供制度保障。通过督促、检查、协调、反馈等手段，及时了解各项政务工作进展情况和存在的问题，协调关系，提出建议，保证政令畅通，确保党和国家的方针、政策以及政府各项决策、工作部署得到更好的贯彻落实，推动我市经济社会又好又快发展。

二、政务督查工作原则
　　（一）围绕中心原则。紧紧围绕经济建设这个中心和政府的工作重点，根据年度工作总体安排和阶段性任务，确定督查工作重点。
　　（二）有令必行原则。各地、各部门、各单位要维护督查人员开展督查活动的权威；凡政府决策和政府领导批示、交办的事项，必须按要求认真办理，确保政令畅通。
　　（三）实事求是原则。督查工作要深入实际，全面、准确地了解情况，讲真话、报实情，既报喜、也报忧，防止弄虚作假，善于发现和反映工作落实中带有全局性、整体性、倾向性、苗头性的问题。
　　（四）注重实效原则。把工作的落脚点放到增强政府的执行力上，把工作实际效果贯穿于政务督查工作的全过程，讲时效、求质量，防止和克服形式主义，努力使督查事项落到实处。
　　（五）客观公正原则。督查人员要摆正位置，明确职责，坚持原则，秉公办事，依法行事。真正使督查工作成为领导工作的一部分，成为领导行为的一种延伸，更好地为市政府决策落实和市政府领导决策提供服务。
　　（六）分级办理原则。各地、各部门、各单位要认真履行政务督查工作职责，落实督查机构或人员，做到对口负责，密切协作，分级办理，积极负责地完成各项政务督查工作任务。

三、政务督查工作主体
　　政务督查是重要的领导环节和领导方法。市政府政务督查工作是代表市政府和市政府领导行使对某项政务工作的督促检查权。市政府正、副秘书长、市政府办公室正、副主任及市政府办公室相关科室都有督促检查工作落实情况的职责。市政府督办室是市政府政务督查工作的具体承办机构，承担市政府政务督查和市委、市政府重大事项的贯彻落实情况的督查以及市政府领导交办的专项督查工作。市政府督办室工作人员可根据需要参加市政府常务会议、市政府全体会议、市长办公会议、市政府领导主持召开的重要会议和市委、市政府安排的重大活动及市政府主要领导的调研活动等，及时了解掌握市委、市政府的决策意图和工作部署。

四、政务督查工作重点
　　（一）《市政府工作报告》明确的重点工作。
　　（二）上级和本级政府的重要文件的贯彻实施情况。
　　（三）市政府全体会议、市政府常务会、市长办公会、市政府专题会议形成的有关决议的贯彻落实情况。
　　（四）经市人大常委会批准实施的有关事项。
　　（五）市政府目标管理中全市经济和社会发展目标任务的完成情况。
　　（六）市政府领导交办的其他重点督查工作。

五、政务督查工作程序
　　（一）分解立项。根据市政府工作要求，市政府督办室拟定督查工作要点，对需要督查的事项进行分解立项，报经市政府领导批准后实施。内容包括：督查事由、办理要求、主办单位或承办单位负责人、协办单位、完成时间及进度等。
　　（二）分流办理。
　　1、自办。对不宜转给有关单位办理或领导指定直接办理的事项，由市政府督办室自行办理。
　　2、交办。对确定由各县区政府、管委会或市政府有关部门、单位办理的督查事项，市政府督办室填写《政务督查交办通知单》，交指定承办单位办理，并根据轻重缓急确定具体的办结时间，一般应在一周内办结。承办单位要严格履行职责，按时完成交办任务。
　　3、协办。对任务交叉或涉及几个单位的督查事项，市政府督办室要明确主办单位和协办单位，由主办单位牵头，商协办单位办理。
　　（三）检查催办。督办通知发出后，市政府督办室根据督查事项的轻重缓急情况，采取电话催办、现场督办、会议督办、书面催办、上门催办等方式，督促检查办理情况。
　　（四）审查把关。承办单位撰写的办理情况报告，市政府督办室要认真审查把关，对没有按要求办理的，要及时退回承办单位重新办理。
　　（五）结果反馈。承办单位按照事实清楚、结论准确的要求，按规定的办理时限办结并反馈结果。对已办结的督查事项，市政府督办室要以《督办专报》的形式向市政府领导及时反馈。
　　（六）立卷归档。对督促检查中形成的各种资料，做到及时立卷归档，以备查询。

六、严格政务督查行政问责制，确保政令畅通
　　各地、各部门、各单位要本着高度负责的精神，按照“交必办、办必果、果必报”的要求，认真办理所承办的督查事项。对落实督查事项不力，按池州市行政问责的有关规定进行问责；造成损失和严重后果的，追究直接责任人和主要负责人的责任。
　　各级从事政务督查工作人员在政务督查工作中，不能坚持政务督查工作原则，督查不力，影响工作落实的，要根据池州市行政问责有关规定进行行政问责。